اصول کلی  مستند سازی فرم های پرونده های پزشکی

1- کلیه فرم های پرونده بیمار بایستی اصل بوده و عناصر اطلاعات موجود آن تکمیل گردد.

2- از زبان فارسی یا انگلیسی جهت ثبت تمامی گزارشهای پزشکی در پرونده پزشکی بیمار استفاده گردد.

3- اطلاعات سر برگ فرم های ( شامل نام نام خانوادگی ، شماره پرونده ، نام بخش ، تاریخ پذیرش و نام پزشک معالج و ...) بطور کامل و دقیق توسط منشی ثبت و تکمیل شود. 

4-  کلیه موارد ثبت شده بایستی با درج نام و نام خانوادگی مهر و امضاء مستند ساز تائید و تصدیق گردد.

5-  در تمامی گزارش ها درج تاریخ و ساعت الزامی است.

 6-  مستند سازی پرونده پزشکی صرف نظر از نوع فرم و فرمت آن باید ماندگار باشند بدین منظور اطلاعات در پرونده کاغذی باید با جوهر آبی یا مشکی  ثبت شوند و از مداد ، خودکار سبز برای مستند سازی استفاده نشود ( جوهر باید دارای ثبات باشند ( پاک شدنی یا حل شدنی توسط آب نباشند.)

 7- مستندات و ثبتیات پرونده بیمار باید حاوی اطلاعات واقعی ، حقیقی و صریح باشند و از حدسیات ، گمان ها و گفته های کلی و مبهم جهت ثبت اطلاعات استفاده نشود.

8-در اخذ اطلاعات از بیمار و همراهان وی با درج علامت نقل قول مستقیم بین اطلاعات نقل شده بیمار و همراه وی تفاوت قائل گردد.

9- مستند سازی بهنگام باشد و در زمان رخداد حوادث انجام شود ( در صورت فراموش شدن یک دستور جهت ثبت آن بایستی در صورت معلوم شدن بلافاصله به عنوان یادداشت های تاخیری ( late entery ) به پرونده بیمار اضافه گردیده و با ثبت تاریخ و ساعت و هویت مستند ساز تکمیل گردد.

10- کلیه مستندات بایستی واضح ، مداوم و پیوسته باشد رعایت خوانا بودن ،مرتب بودن ،املاء صحیح ، نقطه گذاری و جمله بندی صحیح در ثبت اطلاعات ضروری است .

اگر ثبتیات قابل خواندن نیستند ، ثبت کننده از ابتدا ثبتیات را در سطر بعدی تکرار کند و توضیح دهد چرا نوشته فوق را مجدداً تکرار کرده است و تاکید کند که نوشته اول ناخوانا بوده است .اما موارد ثبت شده که برای بار دوم ثبت می شوند باید دقیقاً مشابه اولی باشد و حتماً تاریخ و امضاء داشته باشند.

*انسجام موارد ثبت شده الزامی است بطوری که در پرونده های دستی ، موارد ثبت شده باید بلافاصله در سطر یا فضای موجود بعدی مستند شوند و تمام خطوط باید بترتیب پر شوند هیچ فاصله خالی یا قابل استفاده ای نباید در بین نوشته ها باقی بماند.

11-اشتباهات مستند سازی ثبت شود و هرگز برای تصحیح آن پاک نگردد یا از لاک غلط گیر استفاده نگردد ابتدا روی آن را با خودکار آبی یا مشکی خط کشیده و سپس با خودکار قرمز روی آن نوشته شود (error )  و تاریخ و ساعت اصلاح ذکر گردد.

12- محرمانه  بودن اطلاعات ثبت شده رعایت گردد منظور از محرمانه بودن این است که مشاهدات ارزیابی ها و اقدام های درمانی ثبت شده تنها باید در اختیار تیم درمانی قرار گیرد و هرگز نباید با کس دیگری در میان گذاشته شود.

13- از اختصارات استاندارد و قابل قبول در پرونده پزشکی استفاده شود.

 14 - هر پونده باید لیستی از مشکلات بیمار داشته باشد تا بیماری ها و شرایط پزشکی مهم وی مشخص گردد و فرم سیر بیماری باید براساس فرمت subjective & objective-assessment – plan )SOAP   مستند گردد.

 15 - اگر مشاوره درخواست میگردد باید حتماً گزارش مشاوره با ذکر تاریخ  و ساعت در پرونده موجود باشد .گزارشات مشاوره ،آزمایشگاه ، رادیولوژی باید توسط کسی که آنها را درخواست نموده پاراف گردد اگر گزارش بصورت الکترونیکی ارائه گردیده است نیز باید توسط پزشک درخواست کننده بررسی گردد مشاوره ها و نتایج آزمایشات و تصویر برداری ها غیر طبیعی باید در گزارشات پیگیری ثبت گردد.

 16- در پرونده بیمار باید حساسیت ها و عوارض جانبی به داروها و یا درمان به طور مستمر ثبت گردد و در صورتی که بیمار در مورد حساسیت ها و واکنش ها اطلاعی ندارد این مطلب باید در پرونده پزشکی قید گردد.

 17- کلیه دستورات شفاهی و تلفنی برای درمان باید توسط پزشک مسئول طی 24 ساعت بعد از دستور با ذکر تاریخ و زمان تائید شوند.

چارچوب زمانی ثبت و تکمیل اطلاعات پرونده پزشکی