کلیاتی در باره کنترل عفونت
عفونت بيمارستاني يكي ازمعضلات قرن حاضر ميباشد كه طي سالهاي اخير باعث ايجاد عفونتهاي مقاوم وشديد بيمارستاني شده است. براساس آمار اعلام شده سالانه حدود دو ميليون مورد عفونت بيمارستاني در آمريكا به وقوع مي پيوندد. ميزان مرگ وميربدنبال عفونت بيمارستاني نيزاز8/14%تا71% متغيربوده است.ميزان شيوع عفونت بيمارستاني در بسياري از كشورها در حدود 10% گزارش شده است.
عفونتهاي مهم ايجاد شده عبارتندازعفونت دستگاه ادراري–زخم جراحي – دستگاه تنفس تحتاني و خون.
عفونتهاي بيمارستاني درسال1995درآمريكاهزينه اي معادل4/5 ميليارد دلار در بر داشته است.
اهميت عفونتهاي بيمارستاني را ميتوان از دو جنبه طول دوره بيماري و اشغال تخت بررسي كرد.
تعداد روزهاي اضافي كه هربيماربعلت عفونت بيمارستاني در بيمارستان بستري ميشود درحدود 2 الي 24 روز تخمين زده مي شود كه براي هر بيمار هزينه اي معادل 250 الي 3000 دلار در بر دارد
عفونت چیست ؟
فرایندی که در طی آن عامل بیماریزا به میزبان حساس حمله کرده،رشد و تکثیر یافته و باعث آسیب رساندن به میزبان می شود.
عفونت بیمارستانی:
عفونتی که 48تا72 ساعت بعد از پذیرش بیمار در بیمارستان ایجاد می شود به شرط آنکه در زمان پذیرش،فرد علایم آشکار عفونت را نداشته و بیماری در دوره کمون خود نبوده باشد.
کلونیزاسیون:تهاجم میکروارگانیسم به میزبان و رشد وتکثیر آن بدون ایجاد عفونت در آن میزبان .
آسیب رسانی (Pathogenicity) :توانائی برای تهاجم به بافتها جهت ایجاد عفونت یا بیماری .
بیماریزائی (Virulence) : به شدت عفونت یا بیماری اطلاق می شود.
مخازن بیماری :(Reservoirs) محلی است که عامل عفونی می تواند در آنجا زنده مانده، رشد و تکثیر یابد و منتظر بماند تا بتواند به میزبان حساس منتقل شود.
مخازن شایع عفونت عبارتند از: انسان ، حیوان ، گیاهان ، خاک ، آب ، مواد آلی ، وسایل بی جان
در بیمارستان مخازن شایع عفونت عبارتند از: 1- بیماران 2- پرسنل پزشکی 3- تجهیزات 4- محیط
8 دستورالعمل برای کاهش مخازن عفونت در بیمارستان:
1- به هنگام استحمام بیمار: برای پاک کردن و زدودن ترشحات- درناژ- عرق یا رسوبات بدن از اب وصابون استفاده کنید.
2-مواد پانسمان: پانسمان الوده و خیس را تعویض کنید.
3- سرسوزنهای آلوده: سرنگها و سرسوزنهای بدون درپوش را در ظروف مقاوم به سوراخ شدن قرار دهید.
4- مواد آلوده: این مواد را در کیسه های نفوذ ناپذیر قرار دهید.
5- میز و یونیت بیمار: سطح میز کنار تخت و یونیت بیمار پاک و خشک باشد.
6- محلولهای داخل بطری: وقتی در بطری را باز کردید تاریخ آن را یادداشت کنید،در آن را محکم ببندید و بیش از زمان مدت لازم در آن را باز نگذارید.
7-زخم های جراحی:مسیر لوله های درناژ کننده و کیسه های جمع کننده مواد تخلیه شده ، باز باشند.
8- ظروف و کیسه های درناژ: ظروف بطور روتین تخلیه گردد و سیستم درناژ را در سطحی پائین تر از محلی که درناژ می شود قرار دهید مگر اینکه سیستم کلامپ باشد.
منبع :(Source)
اشیا – اشخاص یا موادی که عوامل عفونی یا بیماریزا بلافاصله از آنها به پذیرنده منتقل می شود. مانند آب برای تیفوئید و خاک برای آنتراکس
برای انتقال عفونت دربیمارستان سه عنصر باید فراهم شوند:
- منبع ارگانیسم های عفونت زا 2- میزبان حساس 3- راه انتقال
ایزولاسیون:اتخاذ خط مشی های عملی برای جلوگیری از انتقال عفونت در بیمارستان بر اساس راههای انتقال عفونت.
هدف:پیشگیری از انتقال میکروارگانیسم ها از بیمار عفونی یا کلونیزه به سایر بیماران، عیادت کنندگان و پرسنل پزشکی
انواع ایزولاسیون:
1- رعایت احتیاطهای استاندارد ( (Standard Precaution
2- رعایت احتیاط بر اساس راه انتقال عفونت (Transmission-Based Precaution)
که به سه گروه زیر طبقه بندی می شود:
الف)- بر اساس انتقال از راه هوا (Air borne T.)
ب)- از طریق قطرات (Droplet T.)
پ)- از راه تماس (Contact T.)
رعایت احتیاطهای استاندارد موارد ذیل را شامل می شود:
1- خون 2- تمام مایعات بدن و ترشحات و مواد دفعی (بجز عرق) 3- پوست آسیب دیده 4- مخاطات
احتیاطهای استاندارد:
احتیاطهای استاندارد باید هنگام مراقبت از تمام بیماران بستری در بیمارستان بکار گرفته شوند که شامل:
1-شستن دست: بعد از تماس دست ( با دستکش یا بدون دستکش) با مواد آلوده و خون و بلافاصله بعد از در آوردن دستکش و در فاصله بین تماس با بیماران دستها باید شسته شوند.
2- دستکش: به هنگام دست زدن به خون و مواد و مایعات آلوده از دستکش استفاده کنید.
3- ماسک- محافظ چشم- محافظ صورت: برای محافظت از مخاط چشم-بینی-دهان در حین انجام بعضی ازپروسیجرها که احتمال اسپری شدن مایعات آلوده بدن وجود دارد از ماسک ومحافظهای چشم و صورت استفاده کنید.
4- گان:برای محافظت پوست و جلو گیری از آلوده شدن لباس، گان تمیز بپوشید.
5- لوازم مراقبت از بیمار: لوازمی که برای مراقبت از بیمار مصرف شده و آلوده است، باید به نحوی جمع آوری شوند که از مواجهه پوست و مخاط با آنها و انتقال میکروارگانیسم ها به محیط و بیماران دیگر جلو گیری بعمل آید.
6- ملحفه و البسه: جمع آوری- انتقال و انجام فرایند های لازم جهت نظافت ملحفه و البسه باید طوری باشد که از آلوده شدن لباس- پوست- مخاط و محیط جلوگیری بعمل آید.
7- دفع سوزن و اشیاء نوک تیز وبرنده: هنگام جمع آوری و پاک کردن اینگونه لوازم باید مراقب بود تا آسیبی به فرد وارد نشود. سر سوزنها- تیغ بیستوری و وسایل و اشیاء نوک تیز و برنده را در ظرف مناسب و مقاوم به سوراخ شدگی قرار دهید.
هرگز در پوش سوزنهای مصرف شده را مجددا“ بر روی سوزن قرار ندهید.
8- لوازم احیاء : در محلهائی که نیاز به عمل احیاء بیمار قابل پیش بینی است به جای تنفس دهان به دهان از وسائل احیا یا سایر لوازم ونتیلاسیون استفاده کنید.
9- ایزولاسیون: بیماری که محیط را آلوده می کند یا در جهت حفظ و کنترل محیط مناسب کمک نمی کند بایستی در اتاق خصوصی جای گیرد.
مقایسه Droplet T. و Air borne T. :
Air borne T. : ذرات کوچک باقی مانده ناشی از تبخیر قطرات به اندازه کمتر از 5 میکرو متر که برای مدت طولانی در هوا معلق می مانند یا ذرات گرد و غبار حاوی عوامل عفونی که نیاز به تهویه دارد.
Droplet T. : قطرات بزرگ حاوی میکروارگانیسم به اندازه بزرگتر از 5 میکرومتر که ناشی از عطسه- سرفه- صحبت کردن یا حین ساکشن کردن یا برونکوسکوپی ایجاد می گردد که قطرات در هوا معلق نمی مانند و معمولا“ کمتر از یک متر مسافت طی می کنند و نیاز به تهویه نیست.
انتقال از راه تماس به سه طریق صورت می گیرد:
1. از راه تماس مستقیم(حین مراقبت از بیمار)
2. از راه تماس غیر مستقیم(اشیاء مثل سرسوزن-پانسمان و دست آلوده)
از طریق قطرات (حین سرفه – عطسه- صحبت کردن- برونکوسکوپی- ساکشن)
احتیاطهائی که باید بر اساس نحوه انتقال عفونت یا میکروارگانیسم رعایت شوند:
1- Air borne P. : (بیماریهائی مانند سل ریه یا حنجره – سرخک – آبله مرغان و یا زونای منتشر - SARA )
الف) محل استقرار بیمار: بیمار را در اتاق خصوصی مستقر کنید بنحوی که فشار هوای منفی کنترل شده نسبت به محیط اطرافش داشته باشد. در اتاق بسته باشد و بیمار ایزوله گردد.
ب) محافظت تنفسی: هنگامی که وارد اتاق می شوید از محافظ تنفسی استفاده کنید.
پ) انتقال و جابجائی بیمار: حرکت وجابجائی بیمار را فقط به موارد خاص وضروری محدود کنید ودر صورت انتقال، پوشاندن ماسک به بیمار ضروری است.
2- Droplet P. : (بیماریهائی مانند دیفتری حلقی-آدنوویروس اطفال- مننژیت یا اپی گلوتیت ناشی از هموفیلوس آنفلوانزا- پنومونی ناشی از هموفیلوس آنفلوانزا در اطفال-ویروس آنفلوانزا- عفونتهای مننگوکوکی- اوریون- سیاه سرفه-طاعون ریوی- سرخجه – فارنزیت یا پنومونی یا مخملک با عامل استرپتوکوک گروهA در خرد سالان - مایکو پلاسما پنومونیه- پارو ویروس B19 )
الف) محل استقرار بیمار: بیمار را در اتاق خصوصی مستقر کنید در غیر اینصورت باید حداقل حدود یک متر بین فرد عفونی و سایر بیماران و ملا قات کنندگان فاصله باشد.
ب) محافظت تنفسی: اگر در فاصله یک متری از بیمار کار می کنید از ماسک استفاده کنید.
پ) انتقال و جابجائی بیمار: حرکت وجابجائی بیمار را فقط به موارد خاص وضروری محدود کنید ودر صورت انتقال ، پوشانیدن ماسک به بیمار ضروری است.
3- Contact P. :
الف) محل استقرار بیمار: بیمار را در اتاق خصوصی مستقر کنید.
ب) دستکش و شستن دست: بهنگام ورود به اتاق بیمار دستکش بپوشید و قبل از ترک اتاق بیمار دستکشها را در آورده و دستهای خود را با مواد ضد میکروبی اسکراب کنید.
پ) گان : بهنگام ورود به اتاق بیمار گان بپوشید.
ت) انتقال و جابجائی بیمار: حرکت وجابجائی بیمار را فقط به موارد خاص وضروری محدود کنید .
ث) کنترل عوامل محیطی: لوازم مراقبت ازبیمار ، تجهیزات، وسائل مربوط به تختخواب وسطوح به طور مرتب روزانه پاک و ضد عفونی گردد.
ج) لوازم و وسائل مراقبت از بیمار : در صور ت امکان وسائلی مانندگوشی – فشارسنج – کمد کنار تختخواب- ترمومتر و 00000000 برای هر بیمار اختصاصی باشد ودر غیر اینصورت قبل از استفاده برای بیمار دیگر این وسائل پاک و گندزدائی شود.
تماس (Contact) مهمترین و شایعترین راه انتقال عفونت بیمارستانی است.
بهترین راه پیشگیری از انتقال عوامل عفونی ، رعایت بهداشت دستها می باشد.
گندزدائی فوری وسائل پلی اتیلنی، لاستیکی و ترمومتر:
جهت گندزدائی فوری و سریع وسائل تمیز مانند وسائل پلی اتیلنی، لاستیکی و ترمومترها می توانیم در صورت در دسترس نبودن محلولهای ضدعفونی کننده آماده مصرف، به روش زیر عمل کنیم:
35 سی سی از محلول ساولن 15% را به 200 سی سی آب مقطر اضافه کرده وسپس حجم محلول را با الکل 95% به یک لیتر می رسانیم.
(تقریباً محلول ساولن در محلول الکلی 70%به نسبت 30/1 ، یعنی یک قسمت ساولن در 30 قسمت الکل 70%)
وسائل تمیز را جهت ضد عفونی به مدت حداقل 2 دقیقه در این محلول قرار داده و سپس خوب آبکشی کرده و خشک نمائید.
اقدامات لازم در مواجهه شغلی کارکنان برای عفونتهای HIV-HCV-HBV
پرسنل حرف پزشکی بطور روزمره از طرق مختلف در معرض ابتلا به عفونتهای ویروسی از جمله هپاتیت B ، هپاتیت C و HIV قرار می گیرند.
اجتناب از تماس شغلی با خون، زخم و سایر مایعات و ترشحات بیمار ، اولین راه جلوگیری از انتقال ویروسهای فوق در پرسنل می باشد.
همچنین واکسیناسیون هپاتیت B جزء مهمی از برنامه پیشگیری از عفونت HB در پرسنل می باشد.
تماس شغلی از طرق زیر می تواند رخ دهد:
1- آسیب پرکوتانئوس ( فرورفتن سوزن – بریدگی با اجسام تیز و برنده)
2- پاشیده شدن خون و ترشحات بیماربه مخاطات (مانند چشم و دهان)
3-تماس خون و ترشحات بیمار با پوست آسیب دیده
خطر انتقال هپاتیت B در اثر فرورفتن سرسوزن از فرد منبعی که علاوه بروی نیز مثبت باشد، 40%-22% و در صورتیکه HBSAg فقط مثبت باشد 6%-1% خواهد بود.
خطر انتقال هپاتیت C بدنبال تماس پرکوتانئوس 8/1% (7%-0)می باشد و انتقال از طریق تماس مخاطات نادر است.
متوسط خطر انتقال ویروس HIV بدنبال تماس پرکوتانئوس با خون آلوده به ویروس 3/.%و بعد از تماس با مخاطات تقریبا 9 /.% می باشد.
در صورتیکه تماس شغلی برای پرسنل رخ دهد، اقدامات زیر بایستی به سرعت انجام پذیرد:
الف):
1- در صورت فرو رفتن سر سوزن و یا بریدگی با اجسام نوک تیز و برنده ، فشار محل آسیب دیده و اجازه به خونروی ازمحل و سپس ضدعفونی محل با بتادین یا الکل 70 درجه.
2- در صورت پاشیده شدن خون و سایر ترشحات بیمار به چشم و مخاطات و یا پوست بدن، شستشوی سریع محل با آب وصابون و در مورد مخاطات ، شستشوبا سرم N/S .
ب): درخواست آزمایشات HBSAg-HCVAb-AntiHIVبرای فرد منبع (بیمار) در صورت عدم وجود آزمایشات جدید در پرونده وی.
پ): ارسال آزمایش HBSAb هر چه سریعتر در صورت عدم اطلاع از وضعیت HBSAb .
ت): گزارش سریع حادثه به کارشناس کنترل عفونت
نکاتی در خصوص واکسیناسیون هپاتیت B و تزریق ایمونوگلوبولین هپاتیت B (HBIG )
① واکسن هپاتیت B به صورت عضلانی درعضله دلتوئید در سه نوبت 0 و1 و 6 ماه تزریق می گردد.
② 2-1 ماه پس از پایان واکسیناسیون، انجام سرولوژی HBSAb جهت اطمینان از پاسخ ایمنی لازم است.
③ بوستر دوز هپاتیت B و یا انجام سرولوژی پریودیک اندیکاسیون ندارد.
اشخاصی که به سری اول واکسیناسیون پاسخ ایمونولوژیک نداده اند(تیتر Ab کمتر ازmiu/ml 10باشد)اولاً از نظر HBSAg
بررسی و در صورت منفی بودن مجدداً سه نوبت واکسن دریافت کند ودر صورتیکه باز سرولوژی منفی و یا زیر miu/ml 10
باشد به عنوان افراد بدون پاسخ (Nonresponder ) تلقی شده و پس از هر بار مواجهه شغلی با بیمار آنتی ژن مثبت
باید HBIGدر دو نوبت با فاصله یک ماه و یا یک نوبت به همراه واکسن دریافت کنند.
⑤ در افراد HIV مثبت ونارسائی کلیه 4نوبت واکسن تزریق می شود.(12 یا6 و2 و1 و0)
⑥ اگر پرسنلی به دنبال مواجهه شغلی، HBIG به همراه واکسن دریافت کرده باشد، چک آنتی بادی برای وی 6-3 ماه بعد از دریافت باید انجام شود.
⑦ اگر پرسنلی به سه دوز واکسن دریافت شده پاسخ مناسب داشته باشد، در سالها بعد به دلایلی HBSAb چک کنند و منفی شده بود، نیاز به واکسیناسیون مجدد ندارد.
⑧ زمان تجویز HBIG در زودترین زمان ممکن و حداکثر تا 7 روز پس از مواجهه خواهد بود (اما بهتر است قبل از 48 ساعت تجویز شود).
راههای پیشگیری از ابتلا به آنفلوانزای (A(H1N1 :
1- رعایت بهداشت فردی و شستشوی مرتب دستها
2 - از آنجائیکه یکی از مهمترین راههای سرایت بیماری، انتقال از دست آلوده می باشد،از دست دادن و روبوسی اجتناب نمائید.
3 - در صورت ابتلا به بیماری، در منزل مانده و ضمن استراحت از حضور در محلهای پر تجمع تا رفع علایم خودداری نمائید.
4 - صورت (چشم- دهان وبینی) خود را لمس نکنید.
5 - حداقل یک متر فاصله را از افراد بیماررعایت نموده ودر صورت نزدیکی به بیمار در فاصله کمتر از یک متر، از ماسک استفاده کنید.
1- هنگام عطسه و سرفه جلوی دهان و بینی خود را با دستمال و یا حداقل آستین خود بپوشانید و سپس دستمال را در ظروف زباله دفع نمائید.
موارد شستن دست با آب وصابون :
بر اساس سیستم طبقه بندي مرکز پیشگیري و کنترل بیماریها (CDC) و کمیته مشورتی اقدامات کنترل عفونت بهداشتی
درمانی (HICPAC) و با استناد به برخی مطالعات تجربی ،بالینی یا اپیدمیولوژیک و دلایل تئوریک قوي ، شستن دست با آب وصابون در موارد ذیل بصورت اکید توصیه می شود :
-1 دستها بصورت آشکارا کثیف باشند .( کثیفی مشهود دستها با توجه به معیار هاي فرهنگی ،قومی ،عوامل محیطی و اعتقادات مذهبی در هر کشوري از دنیا توجیه می شود . )
-2 دستها بصورت مشهود آلوده به مواد پروتئینی نظیر خون و یا سایر مایعات بدن باشد .
-3 دستها در معرض تماس احتمالی یا ثابت شده با ارگانیسم هاي بالقوه تولید کننده اسپورباشند از جمله در موارد طغیانهاي کلستریدیوم دیفیسیل شستن دست با آب و صابون روش ارجح دررعایت بهداشت دست محسوب می شود .
-4 براساس اجماع نظر کارشناسان ، مطالعات بالینی و یا اپیدمیولوژیک پیشنهادي و یا دلایل تئوریک ، شستن دست با آب وصابون بعد از استفاده از توالت توصیه شده است .
با استناد به مطالعات تجربی ، بالینی ، یا اپیدمیولوژیک داراي طراحی مناسب بصورت اکیدتوصیه شده است که در سایر موقعیت هاي ارائه خدمات بالینی به شرح ذیل که دستهابصورت آشکارا کثیف نمی باشند ترجیحاً با استفاده از محلول هاي ضد عفونی با بنیان الکلی و بکارگیري روش Hand rub رعایت بهداشت دستها را نمائید،توجه نمائید. درصورتیکه محلول هاي ضد عفونی با بنیان الکلی جهت Hand rub در دسترس نیست دستها را با آب وصابون بشوئید .
-1 قبل و بعد از تماس مستقیم دستها با بیماران .
-2 بعد از در آوردن دستکش استریل و یا غیر استریل از دست خود .
-3 قبل از دست زدن به یا هر گونه جابجایی وسیله مورد استفاده در ارائه مداخلات درمانی تهاجمی براي بیمار ) . صرفنظر از اینکه دستکش پوشیده اید یا خیر .(
4- بعد از تماس با مایعات یا ترشحات بدن ، غشاء مخاطی ، پوست آسیب دیده و یا پانسمان زخم در بیماران. .
-5 درصورتی که در حین مراقبت و یا انجام اقدامات درمانی ، دست شما بعد از تماس با ناحیه و یا موضع آلوده بدن بیمار با نواحی تمیز بدن او تماس خواهد یافت .
-6 بعد از تماس با اشیاء محیطی مجاور و نزدیک بیمار. )مشتمل بر تجهیزات پزشکی)
با توجه به برخی مطالعات تجربی ، بالینی و اپیدمیولوژیک و دلایل قوي تئوریک ، رعایت بهداشت دست ) شستن دست با آب وصابون ساده و یاصابو ن ضد میکروبی و یا استفاده از محلولهاي ضد عفونی دست با بنیان الکلی جهت Hand rub ) قبل از آماده نمودن ، جابجایی و یا دادن غذا به بیماران و یا هر گونه جابجایی و یا آماده سازي دارو هاي بیماران بصورت اکید توصیه شده است .
بصورت هم زمان از محلولهاي ضد عفونی دست با بنیان الکلی جهت Hand rub وصابون براي رعایت بهداشت دست استفاده نکنید