مواردي كه هرگز نبايد اتفاق بيفتد
Never Events
• شامل 28 خطاي پزشكي است كه اكثرآنها درمراكزبهداشتي درماني اتفاق مي افتد و بقيه ممكن است درمنزل يا هرمحل ديگري حادث شود.
الف ) وقايع جراحي
1. انجام جراحي بر روي قسمت اشتباهي ازبدن
2. انجام جراحي بر روي بيمار اشتباه
3. انجام جراحي با روش و رويه غلط بر روي بيمار
4. جا گذاشتن اشياء خارجي دربدن بعدازجراحي يا ساير روش هاي درماني
5.مرگ درحين عمل يا بلافاصله بعدازعمل جراحي دربيمار با وضعيت سلامتي طبيعي
6. تلقیح مصنوعی با اهداکننده های (اسپرم و تخمک) اشتباه
ب ) وقايع مرتبط با تجهيزات و توليدات:
• 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال استفاده از داروها و تجهيزات آلوده در تسهيلات مراقبتي
• 2- مرگ يا ناتواني جدي بيماربدنبال استفاده از دستگاهها وتجهيزات مصرف شده قبلي و يا دستگاههائي با عملكرد متفاوت با آنچه مورد انتظار است .
• 3- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال آمبولي هواي داخل عروقي در مراكز ارائه خدمات مراقبتي و سلامتي
ج ) وقايع مراقبتي بيمار:
• 1- ترخيص نوزاد به شخص اشتباه
• 2- مرگ يا ناتواني جدي بيمار بدنبال مفقودشدن )بيش از4 ساعت بيمار
• 3- خودكشي يا قصدخودكشي منجربه ناتواني جدي درحين ارائه خدمات مراقبتي
د ) وقايع مرتبط با مديريت مراقبتي
• 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با خطاي درماني
• 2- مرگ يا ناتواني جدي بيمارمرتبط با واكنش هموليتيك بعلت تجويز خون يا فراورده هاي خوني ناهمگون و ناسازگار ( تزريق گروه خون اشتباه )
• 3- مرگ يا ناتواني جدي مادر در زايمان طبيعي يا وضع حمل حاملگي هاي كم خطر موقع ارائه خدمات مراقبتي
• 4- مرگ يا ناتواني جدي بيمار مرتبط با هيپوگليسمي كه موقع ارائه خدمات مراقبتي شروع شود .
• 5- مرگ يا ناتواني جدي ( كرينكتروس Kernicterus ) مرتبط با نارسائي وشكست درشناخت ودرمان يرقان نوزادي
• 6- زخم بستر درجه 3 يا 4 بعداز پذيرش جهت خدمات باليني
• 7- مرگ يا ناتواني جدي بيماربعلت درمان manipulative نخاعیPatient
ه ) وقايع مرتبط با محيط:
• 1- مرگ يا ناتواني جدي بيمارهمراه شوك الكتريسيته درحين مراقبت هاي درماني
• 2- هرگونه حادثه اي دراثرانتقال اشتباه لوله هاي اكسيژن يا گازهاي ديگربه بيماريا آلودگي اين لوله ها
• 3- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت سوختگي ناشي ازهرمنبعي درحين مراقبت هاي درماني
• 4- هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت اختلال درمحافظ ونگهدارنده هاي اطراف تخت
• 5. هرگونه مرگ يا ناتواني جدي بعلت افتادن
و ) وقايع جنائي:
• 1- هرگونه اصراردستورات درمانی توسط شخصيت هاي پزشك ، پرستار ،داروساز و ديگر ارائه دهندگان خدمات درماني داراي پروانه كار
• 2- سوء استفاده وتجاوز جنسي از بيمار
• 3- مرگ يا جراحت مهم بيماريا پرسنل ناشي از سوء استفاده وتجاوز فيزيكي
• 4. ربودن بیمار