ماده 1. کلیات
1. این دستورالعمل دربرگیرنده‌ي ضوابط ومقررات مربوط به برنامه‌ي "کاهش میزان پرداختی بیماران بستری دربیمارستان‌های تحت پوشش وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشكي " است كه درچارچوب مجموعه برنامه هاي تحول نظام سلامت تدوين وابلاغ مي‌شود وازتاریخ 15/2/1393 لازم الاجراست.
ماده 2. هدف کلی
1. حفاظت مالی شهروندان در برابر هزینه‌های سلامت با محوریت اقشار آسیب‌پذیر، از طریق ساماندهي خدمات بیمارستانی و کاهش پرداخت سهم بيماران دربيمارستان‌هاي وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
ماده 3. اهداف اختصاصی
1. کاهش پرداخت مستقیم از جیب بیماران بستری شده بیمه ای به 10% در بیمارستانهای دولتی
2. جلوگیری از ارجاع بیماران برای خرید دارو ،لوازم مصرفی پزشکی و خدمات تشخیصی درمانی به خارج بیمارستان
ماده 4. ارکان
1. ارکان سیاستگزاری و اجرایی این دستورالعمل عبارتند از
1.1. ستاد كشوري اجراي برنامه تحول نظام سلامت: ستادي است که بر اساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1 مسئولیت سیاستگذاری و راهبری برنامه های اجرایی را به عهده دارد.
1.2. دبیرخانه ستاد كشوري اجراي برنامه تحول نظام سلامت
1.3. ستاد اجرایی دانشگاه / دانشکده/ موسسه: ستادی که بر اساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1 مسئولیت مدیریت اجرا در سطح دانشگاه و نظارت بر حسن اجرای برنامه در سطح بیمارستانهای وابسته را به عهده دارد.
1.4. ستاد اجرايي شهرستانستادی که در شهرستانهای تابعه دانشگاه براساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1 مسئولیت اجرای برنامه را در سطح شهرستان به عهده دارد.
1.5. ستاد اجرایی بیمارستان ستادی که بر اساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1 مسئولیت اجرای برنامه در سطح بیمارستان رابه عهده دارد.
2. ذيل ستاد كشوري اجراي برنامه تحول وزارت بهداشت، دبيرخانه ستاد و كميته هاي فني تابعه شامل موارد ذيل تشكيل ميگردد:
2.1. سياستگذاري و برنامه ريزي
2.2. نظارت و بازرسي
2.3. دارو و تجهيزات پزشكي
2.4. بيمه و منابع
2.5. مديريت اطلاعات و اطلاع رساني
3. دبير ستاد كشوري اجراي برنامه تحول وزارت بهداشت، معاون درمان وزارت بهداشت خواهد بود كه مسئوليت دبيرخانه ستاد، ابلاغ مصوبات، هماهنگي و مديريت اجرايي در سطح ستاد و پايش برنامه ها را به عهده خواهد داشت. دبير خانه مذكور رابط بين دانشگاهها و ستاد كشوري اجراي برنامه تحول سلامت براي پاسخگويي به سئوالات و دريافت پيشنهادات دانشگاهها مي‌باشد.
ماده 5. شمول دستور العمل
1. تمامی بيمارستانهاي تحت پوشش وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشكي مشمول این برنامه میباشند.
1.1. بیمارستانهای مشمول مکلفند تمامی خدمات تشخيصي و درماني، دارو، تجهيزات و ملزومات پزشكي مشمول این برنامه، برای کلیه بیماران بستري را در همان بيمارستان و يا در زنجيره موضوع این دستورالعمل فراهم نمايند.
2. بیماران بستری واجد بیمه پایه سلامت فقط بایستی 10% از مبلغ صورتحساب تنظیمی مشمول این برنامه را بر اساس تعرفه و قیمت مصوب دولتي را پرداخت نمایند.
3. روستائيان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفر (دارای دفترچه بیمه روستایی ) و ساير افرادي كه از طريق نظام ارجاع به بيمارستانهاي مشمول برنامه مراجعه مي‌كنند 5 درصد ا ز هزينه خدمات مشمول برنامه را پرداخت مي کنند.
ماده 6. جمعیت هدف
1. همه‌ی افراد ايراني واجد بيمه پايه مراجعه كننده به بيمارستانهاي مشمول برنامه جمعيت هدف مي‌باشند.
2. سازمان بيمه سلامت ایران مكلف است همه‌ی افراد فاقد بيمه مراجعه كننده به بيمارستانهاي مشمول برنامه را بر اساس دستورالعمل مربوطه بيمه نمايد.
ماده 7. بسته خدمات
1. دارو، تجهيزات و ملزومات مصرفي
1.1. تحت پوشش بسته بيمه پايه سلامت
1.1.1. اين گروه از دارو، تجهيزات و ملزومات مصرفي پزشكي در صورتي كه داراي قيمت متفاوت باشند(قيمت مصوب هيات دولت برای خدمات و قیمت اعلامي سازمان غذا و دارو با ميزان تعهد بيمه پايه سلامت ) مشمول اين برنامه قرار گرفته و مابه التفاوت قيمت آنها پرداخت خواهد گرديد.
1.2. خارج پوشش بيمه پايه
1.2.1. اين دسته از دارو، تجهيزات و ملزومات مصرفي پزشكي به پيشنهاد ستاد اجرایی دانشگاه و تصويب در ستاد كشوري اجراي برنامه تحول سلامت مشمول اين برنامه قرار خواهد گرفت.
2. خدمات تشخيصي درماني
2.1. خدمات تحت پوشش بيمه پايه
2.1.1. اينگروه شامل خدماتي است که براساس مصوبات شورايعالي بيمه تحت پوشش بيمه پايه است. در این مورد اگر ميزان تعهد سازمان بيمه باخدمات ارائه شده وياتعرفه مصوب آنها تفاوت داشته باشد مابه التفاوت آنها از محل اعتبارات برنامه پرداخت می‌شود.
2.1.2. ملاک تعرفه مورد تعهد بیمه، بالاترین سهم سازمانهای بیمه گر می‌باشد (بر اساس مصوبه 43 شورای عالی بیمه).
2.1.3. كسوراتي كه بر اساس دستورالعملهاي مصوب شورايعالي بيمه و به علت نقص مدارك، درخواست اضافه، عدم تطابق اسناد با خدمات ارائه شده اعمال ميگردد، مشمول اين بند نمي‌باشد.
2.1.4. موارد اعتراض بيمارستانهاي مشمول برنامه برای تصميم‌گيري به ستاد اجرايي دانشگاه و موارد اعتراض دانشگاهها به دبیرخانه ستاد اجرایی کشوری ارجاع مي‌شود.
2.2. خدمات خارج از تعهد پوشش بيمه پايه
2.2.1. اين خدمات شامل خدمات تشخيصي، درماني ضروری خارج از بسته بیمه پایه مي‌باشدكه به پيشنهاد ستاد اجرايي دانشگاه در ستاد كشوري اجراي برنامه تحول سلامت طرح گرديده و در صورت تصويب بر اساس تفاهم نامه بين وزارت بهداشت و دانشگاهها مورد پوشش برنامه قرار مي‌گيرد. اين خدمات ازفهرست زير و بر اساس اولويتهاي تدوين بسته و با مشاركت سازمانهاي بيمه گر انتخاب مي‌شود.
2.2.1.1. خدمات موجود در کتاب جدید ارزش نسبی خدمات
2.2.1.2. خدمات فاقد پوشش بیمه ثبت شده در اتوماسيون بيمارستان
2.2.1.3. فهرست خدمات در انتظار پوشش بیمه پایه در شورایعالی بیمه
2.2.1.4. فهرست خدمات فاقد تعرفه تهیه شده در دفتر ارزیابی فناوري معاونت درمان
2.2.2. خدمات فوق‌الذكر در صورتي كه داراي تعرفه مصوب شوراي عالي بيمه باشند، تعرفه مصوب ملاك عمل خواهد بود و در صورت نداشتن تعرفه مصوب، هزینه اعلام شده از سوي وزارت بهداشت پس از بررسی و تصويب توسط هيات امناء دانشگاهها (تا زمان اعلام تعرفه مصوب هيات دولت) ملاك عمل خواهد بود.
2.2.3. خدمات خارج از بسته بيمه پايه فقط از زمان ابلاغ دبيرخانه ستاد كشوري اجراي برنامه تحول سلامت وزارت بهداشت مورد تعهد برنامه خواهند بود.
2.3. خدماتي كه بدون بستري بيمار و در بخش سرپايي و تحت نظر (بستري كمتر از 6 ساعت ) يا ساير بخشهاي سرپایی بيمارستان ارائه ميگردد مشمول اين برنامه نمي‌باشند.
ماده 8. خدمات مشمول بيمه تكميلي
1. كليه خدماتي که تاکنون توسط بیمه تکمیلی تامین هزینه می شد کماکان توسط بیمه تکمیلی تأمین هزینه می‌شود.
2. نحوه رفع همپوشاني حمايتهاي اين برنامه و بیمه های تکمیلی ،بر اساس تفاهم نامه مشترك وزارت بهداشت / سازمان بیمه سلامت با بيمه مركزي ايران تعیین مي‌شود.
3. بیمارستانها مکلفند قبل از ترخیص نسبت به تعیین تکلیف بیماران در مورد دارا بودن بیمه تکمیلی اقدام نمایند و بیماران مشمول این برنامه که فاقد بیمه تکمیلی اعلام شده اند مجاز به دریافت صورتحساب برای ارائه به بیمه های تکمیلی نخواهند بود.
4. بیمارستان/سازمان بيمه سلامت ایرانیان باید به گونه ای عمل نماید که میزان تعهد بیمه های تکمیلی طرف قرارداد با بیمارستان در طول اجرای برنامه تغییر ننموده و هزینه ای بابت این تعهدات بر این برنامه تحمیل نشود.
ماده 9. نظام توزیع منابع
1. اعتبارات موضوع این دستورالعمل طبق جدول اعلامی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و براساس جمع سقف اعتبارات بیمارستانهای هر دانشگاه به آن دانشگاه تخصیص داده می‌شود. دانشگاه اعتبارات مذکور را طبق فهرست بیمارستانی اعلام شده از سوی معاونت درمان وزارت متبوع به حساب بیمارستانها واریز خواهد کرد. دانشگاههای علوم پزشکی حداکثر 10% امکان جابه‌جایی اعتبارات بین بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه را خواهند داشت.
2. معاونت توسعه وزارت متبوع باید براساس گزارش رسیدگی به اسناد سازمان بیمه سلامت با دانشگاه های علوم پزشکی در سقف‌های تعیین شده برای هر دانشگاه تسویه حساب نماید.
3. روسای دانشگاهها مکلفند این اعتبارات را صرفا در راستا ی اجرای این برنامه هزینه نمایند و در مورد نحوه هزینه کرد این اعتبارات و حسن اجرای برنامه در برابر هیات امنا و ستاد اجرایی پاسخگو میباشند.
4. ستاد اجرایی وزارت میتواند بر اساس گزارشات نظارت و پایش برنامه حداکثر تا 20% کاهش یا افزایش اعتبارات تخصیصی به دانشگاهها را اعمال نماید.
5. ارائه خدمات باید به گونه اي باشد كه تعداد پذيرش بيماران كمتر از سال 92 نباشد.
ماده 10. تامين و تدارك دارو ،تجهيزات و ملزومات مصرفي پزشکی
1. کلیه دارو ، تجهيزات و ملزومات مصرفي پزشکی بیماران بستری توسط بیمارستان تامین می‌گردد و بیماران بستری جهت تهیه این اقلام به خارج از بيمارستان هدايت نخواهند شد.
2. سازمان غذا و دارو باید حداکثر ظرف مدت یکماه نسبت به اعلام فهرست قیمت کارشناسی تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی و برند انها اقدام نماید .
3. کمیته فنی دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی دانشگاه با همکاری گروه‌های آموزشی و کمیته دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی بیمارستانهای تابعه فهرست اقلام دارویی و تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی را از لحاظ نوع و برند آنها از فهرست اعلامی سازمان غذا و دارو و با در نظر گرفتن منابع مالی موجود تهیه کرده و به بیمارستانها ابلا غ می‌کند. بیمارستانها بر اساس فهرست اعلامی دانشگاه نسبت به تهیه این اقلام اقدام نموده بگونه‌ای که هیچگونه کمبودی در زمینه داروها و اقلام فوق الذکر در بیمارستان وجود نداشته باشد.
4. راهنمای نحوه خرید، توزیع، عرضه و مصرف ملزومات و تجهیزات مصرفی پزشکی به صورت مشترک توسط معاونتهای درمان ،توسعه و غذا و دارو تهیه و به دانشگاه ابلاغ می‌شود.
5. بيمارستان مكلف است دارو، تجهيزات و ملزومات مصرفي پزشكي بيماران سرپایی و تحت نظر (بدون هتلینگ ) اورژانس را نيز فراهم نمايد.اگر مدت اقامت بیمار اورژانس کمتر از 6 ساعت (سرپایی) باشد 30 در صد پرداخت خواهد نمود و در صورت اقامت بیش از 6 ساعت (بستری ) 10 در صد پرداخت می‌نماید.
ماده 11. زنجیره تأمین خدمات تشخيصي درماني(زنجیره ارجاع)
1. بیمارستان موظف است تمامی خدمات تشخيصي و درمانی مورد نياز بيماركه در فهرست بيمه پايه و برنامه مي‌باشد را به بیماران عرضه نمایند.
2. در صورتي كه بيمارستاني امكان ارائه همه خدمات مورد نياز بيمار را نداشته باشد براساس زنجیره ارجاع بين بيمارستاني، مصوب ستاد اجرايي دانشگاه عمل خواهد نمود.
3. درصورتي كه امكان ارائه خدمات در حوزه د انشگاه وجود نداشته باشد بر اساس زنجيره ارجاع بين دانشگاههاي قطب، عمل خواهد شد.
4. زنجیره ارجاع داخل دانشگاهی ظرف مدت 15 روز توسط دانشگاه و زنجیره ارجاع داخل قطب، توسط ستاد اجرايي دانشگاه مركز قطب طي 30 روز بعد از ابلاغ اين دستورالعمل ابلاغ مي‌شود.
5. مسئوليت و هزينه هاي نقل و انتقال بيماران(آمبولانس ) به عهده بيمارستان ارجاع دهنده مي‌باشد.
6. منظور از زنجیره ارجاع داخل دانشگاهی و قطب، ارجاع به مراکز صرفا دولتی می‌باشد و بیماران به مراکز غیر دولتی و خصوصی هدایت نخواهند شد.
7. مسئولیت تأمین هزينه خدمات ارائه شده به بيمار با بيمارستان ارجاع دهنده می‌باشد. لازم است گزارش خدمات ارائه شده در صورتحساب بيمار درج شود تا سهم بیمه پایه اخذ گردد.
8. قرارداد با مراكز همكاري كننده بر اساس نمونه قرارداد تيپ و با مسئوليت دانشگاه منعقد خواهد شد.
ماده 12. نحوه تنظيم صورتحساب
1. كليه خدمات ارائه شده به بيمار شامل بيمه اي، مشمول برنامه و آزاد ارائه شده در بيمارستان و يا خارج بيمارستان مشتمل بر اطلاعات زير در اتوماسيون بيمارستان وارد و به سامانه هاي سجاد و سپاس ارسال گردد.
|
نوع خدمت
|
سهم بيمه پایه
|
سهم یارانه سلامت
|
آزاد (خارج از تعهد برنامه و بيمه)
|
سهم بيمه تكميلي
|
سهم بيمار
|
جمع كل
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. بیمارستان موظف به صدور صورتحساب خدمات شامل 2 بخش بيمه پايه و يارانه اي مي‌باشد که بخش بیمه پایه توسط بیمه مربوطه و بخش یارانه ای توسط سازمان بیمه سلامت/ توسط نمايندگان يا حسابرسان معاونت توسعه وزارت بهداشت رسیدگی می‌شود.
3. كارشناس مسئول بيمه گري بیمارستان/ ناظر مقيم بيمه سلامت در بيمارستان مكلف است اقدامات زير را انجام دهد:
3.1. دريافت و نگهداري دفترچه بيمار از زمان پذيرش تا زمان ترخيص
3.2. بررسي صورتحساب مالي به هنگام ترخيص بيمار و تاييد دريافت از بيمار مطابق بند هاي اين آيين نامه
3.3. ثبت و ارائه گزارش خريد دارو، تجهيزات و لوازم مصرفي پزشكي و ساير پرداختهاي خارج از بيمارستان و ثبت موارد تخلف
ماده 13. نظام ارجاع
1. بیماران روستایی وبیماران ساکن دردواستان فارس ومازندران ،عشاير و ساكنين شهرهاي زير 20 هزار نفرمعرفی شده ازطریق نظام ارجاع که دارای برگهارجاع می باشند، 5% فرانشیزخدمات بستري راپرداخت خواهندکرد.
2. بیمارستان ضروريست نسبت به نصب تابلويي در قسمت پذيرش اقدام نمايد كه در آن فرآیند پذیرش بیماران ارجاع شده ازطریق نظام ارجاع به طور كامل درج شده باشد.
3. برگه ارجاع ارائه شده توسط بیماربایدتوسط پزشک خانواده وقبل ازمراجعه به مرکزدرمانی بستری تکمیل شده باشد.
4. بیمارستان بایداقدامات لازم رادرخصوص تکمیل برگه های ارجاع به منظور ارائه بازخوراند خدمات ارائه شده را انجام دهد.
5. بيماران اورژانسي مراجعه كننده به بيمارستانهاي مشمول برنامه بعد از دريافت خدمات ضروري اوليه ملزم به تكميل مراحل ارجاع طبق ضوابط نظام ارجاع مي‌باشد.
6. اعتبارات مربوط به اين ماده از محل 1% ارزش افزوده تأمين مي‌شود.
ماده 14. مدیریت اطلاعات و تبادل اسناد:
1. همه‌ی بیمارستانهای فاقدHISتاپایان شهريور ماه 93 بايستي مجهزبه سیستم اطلاعات بیمارستانی موردتأییدوزارت بهداشت (دارای گواهینامه مطابقت بااستانداردهای سپاس) باشند. فهرست بيمارستانهاي فاقد HIS پیوست می‌باشد.
2. کلیه بیمارستان‌هايي كه HIS آنها مطابق با استانداردهای سپاس نیست باید تا پايان خردادماه1393گواهینامه تبادل اطلاعات باسپاس(سامانه پرونده الکترونیکی سلامت) را دريافت نمايند. فهرست بيمارستانهاي فوق پیوست این سند است.
3. همهِ‌ی بیمارستانها،ملزم به ثبت الکترونیکی شناسه ملی بیماران هنگام پذیرش میباشند. درموارد اورژانس ودرزمانی که ثبت الکترونیکی شناسه ملی منجربه تاخیر در ارائه خدمات سلامت به فرد می‌گردد باید فرآیندثبت،بعد ازارائه خدمت اورژانس وتاقبل از ترخیص وی ازبیمارستان صورت گیرد.
4. ثبت تشخیص نهایی درHISبرای بیماران بستری تاقبل ازارسال پرونده به سپاس الزامی است.
5. همه‌ی بیمارستانها باید درHISخودازکدینگ استاندارد وزارت بهداشت استفاده نمایند. آخرین نسخه کدینگ‌های ابلاغی ازنشانی اینترنتی http://coding.behdasht.gov.irدردسترس است.
6. کلیه بیمارستان‌هاموظفند،نسبت به ارسال پرونده الکترونیک بیماران بستری در زمان ترخیص و اصلاحیه صورتحساب،حداکثر 3 هفته بعدازترخیص،به سپاس(سامانه پرونده الکترونیکی سلامت) اقدام نمایند. دراین خصوص دریافت وثبت شناسه تراکنش وشناسه پرونده الکترونیکی سلامت صادره ازسپاس،برای داده‌های هرفردتوسط بیمارستان الزامیست.
7. کلیه بیمارستان‌هاموظفند،نسبت به ارسال پرونده الکترونیکی بیماران سرپایی،حداکثر یک هفته بعدازدریافت خدمت،به سپاس (سامانه پرونده الکترونیکی سلامت) اقدام نمایند. دراین خصوص دریافت وثبت شناسه تراکنش وشناسه پرونده الکترونیکی سلامت صادره ازسپاس، برای داده‌های هرفردتوسط بیمارستان الزامیست.
8. بیمارستان‌هاحداکثرتاپایان مهرماه 1393 ازبسترشمس (شبکه ملی سلامت) و یاسرویس اینترانت ملی به جای اینترنت برای ارسال اطلاعات استفاده نمایند.
9. معاونت درمان دانشگاه( واحد اقتصاد درمان) با همكاري واحد فن آوري اطلاعات دانشگاه بايستي به صورت مستمر با بررسي و صحت سنجي داده هاي ارسالي به سپاس، نسبت به رفع اشكالات و اصلاح داده هاي نادرست و يا فاقد كدينگ استاندارد اقدام نمايد. به طوري كه در شهريور ماه 1393 اشكال داده هاي ارسالي كمتر از 5 درصد باشد.
ماده 15. پایش عملکرد برنامه
1. پایش عملکرد برنامه در سطو ح بيمارستان ، شبکه بهداشت درمان شهرستان، دانشگاه، قطبهاي كشوري و ستاد وزارت مطابق دستورالعمل نظارتي پيوست شماره3 انجام خواهد شد .
2. گزارشات پايش عملكرد مبناي كاهش يا افزايش 20 در صدي اعتبارات پرداختي به بيمارستانها (موضوع ماده 8) مي‌باشد.
ماده 16. اطلاع رساني عمومي
1. هرگونه اطلاع رسانی عمومي در مورد اين برنامه با هماهنگی مرکزروابط عمومی وزارتخانه و در چارچوب سياست‌هاي ابلاغي دبيرخانه ستاد كشوري اجراي برنامه تحول سلامت صورت مي گیردو بايستي به گونه ای باشدکه به لحاظ منابع مالي ،ساختاري و نيروي انساني واقع بینانه باشد.
2. سایت اطلاع رسانی عمومی توسط مرکزروابط عمومی واطلاع رسانی وزارت بهداشت راه اندازي و اداره خواهد شد.
3. سامانهای برای انعکاس شکایات مردمی سئوالات و انتقادات توسط مرکزروابط عمومی واطلاع رسانی وزارت بهداشت طراحی وراه اندازی می‌شود. پاسخگویی به سوالات مردم در مورد این برنامه به عهده معاونتهای درمان دانشگاههای علوم پزشکی کشور خواهد بود.
4. سامانه پاسخگویی به ابهامات دانشگاهها ذیل پورتال معاونت درمان راه اندازی خواهد شد.
این دستورالعمل شامل بر 16 ماده تهیه و از تاریخ 15/2/1393 برای کلیه بیمارستانهای مشمول برنامه لازم‌الاجرا خواهد بود.