ثبت خلاصه پرونده
برگ خلاصه پرونده
هدف از تکمیل فرم خلاصه پرونده، استفاده مناسب از اطلاعات قبلی بیمار در هنگام پیگیری او در درمانگاه یا مطب و نیز پذیرش مجدد وی در بیمارستان یا مراکز آموزشی و درمانی می باشد همچنین این فرم به عنوان مدرک مستندی در پاسخ به مراجع و موسسات مجاز ، نظیر شرکتهای بیمه و مراجع قضایی می تواند مورد استفاده قرار گیرد.
تکمیل این فرم توسط پزشک معالج در زمان ترخیص در دو نسخه و ارائه یک نسخه از آن به بیمار با درج اطلاعات کامل مشتمل بر موارد ذیل ضروری است:
¨ مشخصات بیمار ( شماره پرونده ، نام و نام خانوادگی ، نام پدر ، تاریخ تولد ، بیمارستان و بخش بستری)
¨ تاریخ پذیرش
¨ توضیحاتی در مورد شرح حال ، علت مراجعه ، شکایت اصلی بیمار و نتایج حاصل از ارزیابی و معاینات بیمار در هنگام پذیرش
¨ تشخیص اولیه ، تشخیص های حین درمان و تشخیص نهایی
¨ اقدامات درمانی انجام شده ، یافته های حین بستری ، بیماری های همراه، عوارض و اعمال جراحی انجام شده و ..
¨ نتایج آزمایشات پاراکلینیک
¨ چکیده ای از سیر بیماری ( در صورت فوت علت مرگ)
¨ وضعیت بیمار در هنگام ترخیص
¨ توصیه های پس از ترخیص، مدت استعلاجی و نیاز به استراحت
¨ مهر و امضاء پزشک معالج
نکته :
* وجود نسخه اصلی از این فرم در پرونده بیمار الزامی است ( کپی این فرم باید به بیمار داده شود )
*در صوتیکه بیمار در چند بخش مختلف بستری بوده معمولاً یک خلاصه پرونده کفایت می کند به شرطی که توسط آخرین پزشک معالج و با توجه به اقدامات انجام شده توسط کلیه سرویسها تکمیل گردد.
* در صورتیکه بیمار با رضایت شخصی مرخص گردد، لازم است برگه خلاصه پرونده در خصوص اقدامات انجام شده تکمیل و به وی ارائه گردد.
*مشخصات دموگرافیک توسط منشی بخش درج می گردد و در صورت عدم تکمیل امتیاز آن از کارکنان غیر پزشک کسر می شود.
ثبت کامل فرم پذیرش ( برگ اول پرونده first sheet ) و ترخیص
این فرم به مشابه پرونده کوچکی است که دارای 2 نوع اطلاعات مشتمل بر اطلاعات هویتی و اطلاعات کلینیکی است . ثبت اطلاعات کلینیکی مشتمل بر موارد ذیل توسط پزشک معالج توسط تیم درمانگر ( پزشک ، دستیار، سرپرستار بخش) ضروری است.
¨ نتایج آزمایشات و تصویر برداری ها
¨ تشخیص اولیه
¨ تشخیص در حین درمان
¨ تشخیص نهایی
¨ اعمال جراحی و سایر اقدامات پزشکی
¨ عمل خارجی (آسیب ها و مسمومیتها)
¨ وضعیت بیمار در هنگام ترخیص
¨ توصیه های پس از ترخیص
¨ اطلاعات مربوط به بیماران فوت شده ( تاریخ فوت ، علت اصلی فوت، علت زمینه ای فوت، نتیجه اتوپسی)
¨ اعمال جراحی و سایر اقدامات پزشکی
¨ علل خارجی ( آسیبها و مسمومیتها)
¨ وضعیت بیمار در هنگام ترخیص
¨ توصیه های پس از ترخیص
¨ اطلاعات مربوط به بیماران فوت شده ( تاریخ فوت ، علت اصلی فوت ، علت زمینه ای فوت ، نتیجه اتوپسی)