مرکز آموزشی درمانی امام رضا تبریز

 

ماده 1.        کلیات

1.       این دستورالعمل دربرگیرنده‌ی ضوابط ومقررات مربوط به برنامه‌ی "کاهش میزان پرداختی بیماران بستری دربیمارستان‌های تحت پوشش وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی " است که درچارچوب مجموعه برنامه های تحول نظام سلامت تدوین وابلاغ می‌شود وازتاریخ 15/2/1393 لازم الاجراست.

ماده 2.        هدف کلی

1.       حفاظت مالی شهروندان در برابر هزینه‌های سلامت با محوریت اقشار آسیب‌پذیر، از طریق ساماندهی خدمات بیمارستانی و کاهش پرداخت سهم بیماران دربیمارستان‌های وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

ماده 3.        اهداف اختصاصی

1.       کاهش پرداخت مستقیم از جیب  بیماران بستری شده بیمه ای به  10%  در بیمارستانهای دولتی

2.       جلوگیری از ارجاع بیماران برای خرید دارو ،لوازم مصرفی پزشکی و خدمات تشخیصی درمانی به خارج بیمارستان

ماده 4.        ارکان

1.       ارکان سیاستگزاری و اجرایی این دستورالعمل عبارتند از

1.1.     ستاد کشوری اجرای برنامه تحول نظام سلامت: ستادی است که بر اساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1 مسئولیت سیاستگذاری و راهبری برنامه  های اجرایی را به عهده دارد.

1.2.     دبیرخانه ستاد کشوری اجرای برنامه تحول نظام سلامت

1.3.     ستاد اجرایی دانشگاه / دانشکده/ موسسه: ستادی  که بر اساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1 مسئولیت مدیریت اجرا در سطح دانشگاه  و نظارت بر حسن اجرای برنامه در سطح بیمارستانهای وابسته را به عهده دارد.

1.4.     ستاد اجرایی شهرستانستادی که در شهرستانهای تابعه دانشگاه  براساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1 مسئولیت اجرای برنامه را در سطح شهرستان به عهده دارد.

1.5.     ستاد اجرایی بیمارستان ستادی که بر اساس ترکیب و شرح وظایف مندرج در پیوست شماره 1  مسئولیت اجرای برنامه  در سطح بیمارستان رابه عهده دارد.

2.       ذیل ستاد کشوری اجرای برنامه تحول وزارت بهداشت، دبیرخانه ستاد و کمیته های فنی تابعه شامل موارد ذیل تشکیل میگردد:

2.1.     سیاستگذاری و برنامه ریزی

2.2.     نظارت و بازرسی

2.3.     دارو و تجهیزات پزشکی

2.4.     بیمه  و منابع

2.5.     مدیریت اطلاعات و اطلاع رسانی 

3.       دبیر ستاد کشوری اجرای برنامه تحول وزارت بهداشت، معاون درمان وزارت بهداشت خواهد بود که مسئولیت دبیرخانه ستاد، ابلاغ مصوبات، هماهنگی و مدیریت اجرایی در سطح ستاد و پایش برنامه ها را به عهده خواهد داشت. دبیر خانه مذکور رابط بین دانشگاهها و ستاد کشوری اجرای برنامه تحول سلامت برای پاسخگویی به سئوالات و دریافت پیشنهادات دانشگاه‌ها می‌باشد.

ماده 5.        شمول  دستور العمل

1.       تمامی بیمارستانهای تحت پوشش وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی مشمول این برنامه میباشند.

1.1.     بیمارستانهای مشمول مکلفند تمامی  خدمات تشخیصی و درمانی، دارو، تجهیزات و ملزومات پزشکی مشمول این برنامه، برای کلیه بیماران بستری را در همان بیمارستان و یا در زنجیره موضوع این دستورالعمل فراهم نمایند.

2.       بیماران بستری واجد بیمه پایه سلامت فقط بایستی 10% از مبلغ صورتحساب تنظیمی مشمول این برنامه را بر اساس تعرفه و قیمت مصوب دولتی  را پرداخت نمایند.

3.       روستائیان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفر (دارای دفترچه بیمه روستایی ) و سایر افرادی که از طریق نظام ارجاع به بیمارستانهای مشمول برنامه مراجعه می‌کنند 5 درصد ا ز هزینه خدمات مشمول برنامه را پرداخت می کنند. 

ماده 6.        جمعیت هدف

1.       همه‌ی افراد ایرانی واجد بیمه پایه مراجعه کننده به بیمارستان‌های مشمول  برنامه جمعیت هدف می‌باشند.

2.       سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است همه‌ی  افراد فاقد بیمه مراجعه کننده  به بیمارستانهای مشمول برنامه را بر اساس دستورالعمل مربوطه بیمه نماید.

ماده 7.        بسته خدمات

1.       دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی

1.1.     تحت پوشش بسته بیمه پایه سلامت

1.1.1.  این گروه از دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی در صورتی که دارای قیمت متفاوت  باشند(قیمت مصوب هیات دولت برای خدمات و قیمت اعلامی  سازمان غذا و دارو  با  میزان تعهد بیمه پایه سلامت ) مشمول این برنامه قرار گرفته و مابه التفاوت قیمت آنها پرداخت خواهد گردید.

1.2.     خارج پوشش بیمه پایه

1.2.1.  این دسته از دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی به پیشنهاد  ستاد اجرایی دانشگاه  و تصویب در ستاد کشوری اجرای برنامه تحول سلامت مشمول این برنامه قرار خواهد گرفت.

2.       خدمات تشخیصی درمانی

2.1.     خدمات  تحت پوشش بیمه پایه

2.1.1.  اینگروه شامل خدماتی است که  براساس مصوبات شورایعالی بیمه تحت پوشش بیمه پایه است. در این مورد اگر میزان تعهد سازمان بیمه باخدمات ارائه شده ویاتعرفه مصوب آنها تفاوت داشته باشد مابه التفاوت آنها از محل اعتبارات برنامه پرداخت می‌شود.

2.1.2.  ملاک تعرفه مورد تعهد بیمه، بالاترین سهم سازمانهای بیمه گر می‌باشد (بر اساس مصوبه 43 شورای عالی بیمه).

2.1.3.  کسوراتی که بر اساس دستورالعملهای مصوب شورایعالی بیمه  و به علت نقص مدارک، درخواست اضافه، عدم تطابق اسناد با خدمات ارائه شده اعمال می‌گردد، مشمول این بند نمی‌باشد.

2.1.4.  موارد اعتراض بیمارستان‌های مشمول برنامه برای تصمیم‌گیری به ستاد اجرایی دانشگاه و موارد اعتراض دانشگاهها به دبیرخانه ستاد اجرایی کشوری ارجاع می‌شود.

2.2.     خدمات خارج از تعهد پوشش بیمه پایه

2.2.1.  این خدمات شامل خدمات تشخیصی، درمانی ضروری خارج از بسته بیمه پایه می‌باشدکه به پیشنهاد ستاد اجرایی دانشگاه در ستاد کشوری اجرای برنامه تحول سلامت طرح گردیده و در صورت تصویب بر اساس تفاهم نامه بین وزارت بهداشت و دانشگاهها  مورد پوشش برنامه قرار می‌گیرد. این خدمات ازفهرست زیر و بر اساس اولویتهای تدوین بسته و با مشارکت سازمانهای بیمه گر انتخاب می‌شود.

2.2.1.1.  خدمات موجود در کتاب جدید ارزش نسبی  خدمات

2.2.1.2.  خدمات فاقد پوشش بیمه ثبت شده در اتوماسیون بیمارستان

2.2.1.3.  فهرست خدمات در انتظار پوشش بیمه پایه در شورایعالی بیمه

2.2.1.4.  فهرست خدمات فاقد تعرفه تهیه شده در دفتر ارزیابی فناوری معاونت درمان 

2.2.2.  خدمات فوق‌الذکر در صورتی که دارای تعرفه مصوب شورای عالی بیمه باشند، تعرفه مصوب ملاک عمل خواهد بود و در صورت نداشتن تعرفه مصوب، هزینه اعلام شده از سوی وزارت بهداشت پس از بررسی و تصویب توسط هیات امناء دانشگاهها (تا زمان اعلام تعرفه مصوب هیات دولت) ملاک عمل خواهد بود. 

2.2.3.  خدمات خارج از بسته بیمه پایه فقط از زمان ابلاغ  دبیرخانه ستاد کشوری اجرای برنامه تحول سلامت وزارت بهداشت مورد تعهد برنامه خواهند بود.

2.3.     خدماتی که بدون بستری بیمار و در بخش سرپایی و تحت نظر (بستری کمتر از 6 ساعت ) یا سایر بخشهای سرپایی بیمارستان ارائه می‌گردد مشمول این برنامه نمی‌باشند.

ماده 8.        خدمات مشمول بیمه تکمیلی

1.       کلیه خدماتی که تاکنون توسط بیمه تکمیلی تامین هزینه می شد کماکان توسط  بیمه تکمیلی تامین هزینه می‌شود.

2.       نحوه رفع  همپوشانی حمایتهای این برنامه و  بیمه های تکمیلی ،بر اساس تفاهم نامه مشترک وزارت بهداشت / سازمان بیمه سلامت با  بیمه مرکزی ایران  تعیین  می‌شود.

3.       بیمارستان‌ها مکلفند قبل از ترخیص نسبت به تعیین تکلیف بیماران در مورد  دارا بودن بیمه تکمیلی اقدام نمایند و  بیماران مشمول این برنامه که فاقد بیمه تکمیلی اعلام شده اند مجاز به دریافت صورتحساب برای ارائه به بیمه های تکمیلی نخواهند بود.

4.       بیمارستان/سازمان  بیمه سلامت ایرانیان باید به گونه ای عمل نماید که میزان تعهد بیمه های تکمیلی طرف قرارداد با بیمارستان در طول اجرای برنامه تغییر ننموده و هزینه ای بابت این تعهدات بر این برنامه  تحمیل نشود.

ماده 9.        نظام توزیع منابع

1.       اعتبارات موضوع این دستورالعمل طبق جدول اعلامی معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و براساس جمع سقف‌ اعتبارات بیمارستان‌های هر دانشگاه به آن دانشگاه  تخصیص داده می‌شود. دانشگاه اعتبارات مذکور را طبق فهرست بیمارستانی اعلام شده از سوی معاونت درمان وزارت متبوع به حساب بیمارستان‌ها واریز خواهد کرد. دانشگاه‌های علوم پزشکی حداکثر 10% امکان جابه‌جایی اعتبارات بین بیمارستان‌های تحت پوشش دانشگاه را خواهند داشت.

2.       معاونت توسعه وزارت متبوع باید براساس گزارش رسیدگی به اسناد سازمان بیمه سلامت با دانشگاه های علوم پزشکی در سقف‌های تعیین شده برای هر دانشگاه تسویه حساب نماید.

3.       روسای دانشگاهها مکلفند این اعتبارات را صرفا در راستا ی اجرای این برنامه هزینه نمایند و در مورد نحوه هزینه کرد این اعتبارات و حسن اجرای برنامه در برابر هیات امنا و ستاد اجرایی پاسخگو می‌باشند.

4.       ستاد اجرایی وزارت میتواند بر اساس گزارشات نظارت و پایش برنامه  حداکثر تا 20% کاهش یا افزایش اعتبارات تخصیصی به دانشگاهها را اعمال نماید.

5.       ارائه خدمات باید به گونه ای باشد که تعداد پذیرش بیماران کمتر از سال 92 نباشد.

ماده 10.     تامین و تدارک دارو ،تجهیزات و  ملزومات  مصرفی  پزشکی 

1.       کلیه دارو ، تجهیزات و  ملزومات  مصرفی  پزشکی بیماران  بستری توسط بیمارستان تامین می‌گردد و بیماران بستری جهت تهیه این اقلام به خارج از بیمارستان هدایت نخواهند شد.

2.       سازمان غذا و دارو  باید حداکثر ظرف مدت یکماه نسبت به اعلام فهرست قیمت کارشناسی  تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی و برند انها  اقدام نماید .

3.       کمیته فنی دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی دانشگاه با همکاری گروه‌های آموزشی و کمیته دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی بیمارستان‌های تابعه فهرست اقلام دارویی و تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی را از لحاظ نوع و برند آنها از فهرست اعلامی سازمان غذا و دارو و با در نظر گرفتن منابع مالی موجود تهیه کرده و به بیمارستانها ابلا غ  می‌کند. بیمارستان‌ها بر اساس فهرست اعلامی دانشگاه نسبت به تهیه این اقلام  اقدام نموده بگونه‌ای که هیچگونه کمبودی در زمینه داروها و اقلام فوق الذکر در بیمارستان وجود نداشته باشد.

4.       راهنمای نحوه خرید، توزیع، عرضه و مصرف ملزومات و تجهیزات مصرفی پزشکی به صورت مشترک توسط معاونتهای درمان ،توسعه و غذا و دارو تهیه و به دانشگاه ابلاغ می‌شود.

5.       بیمارستان مکلف است دارو، تجهیزات و ملزومات مصرفی پزشکی  بیماران سرپایی و تحت نظر (بدون هتلینگ ) اورژانس را نیز فراهم نماید.اگر مدت اقامت بیمار اورژانس  کمتر از 6 ساعت  (سرپایی) باشد 30 در صد پرداخت خواهد نمود و در صورت اقامت بیش از 6 ساعت (بستری ) 10 در صد پرداخت می‌نماید.

ماده 11.     زنجیره تامین خدمات تشخیصی درمانی(زنجیره ارجاع)

1.       بیمارستان موظف است تمامی خدمات تشخیصی و درمانی مورد نیاز بیمارکه در فهرست بیمه پایه و برنامه می‌باشد را به بیماران عرضه نمایند.

2.       در صورتی که بیمارستانی امکان ارائه همه خدمات مورد نیاز بیمار را نداشته باشد براساس  زنجیره ارجاع بین بیمارستانی، مصوب ستاد اجرایی دانشگاه عمل خواهد نمود.

3.       درصورتی که امکان  ارائه  خدمات در حوزه د انشگاه وجود نداشته باشد بر اساس زنجیره ارجاع بین دانشگاههای قطب، عمل خواهد شد.

4.       زنجیره ارجاع داخل دانشگاهی ظرف مدت 15 روز  توسط دانشگاه و زنجیره ارجاع داخل قطب،  توسط  ستاد اجرایی دانشگاه مرکز قطب  طی 30 روز بعد از ابلاغ این دستورالعمل ابلاغ می‌شود.

5.       مسئولیت و هزینه های نقل و انتقال بیماران(آمبولانس ) به عهده بیمارستان ارجاع دهنده می‌باشد. 

6.       منظور از زنجیره ارجاع داخل دانشگاهی و قطب، ارجاع به مراکز صرفا دولتی می‌باشد و بیماران به مراکز غیر دولتی و خصوصی هدایت نخواهند شد.

7.       مسئولیت تامین  هزینه خدمات ارائه شده به  بیمار با بیمارستان ارجاع  دهنده  می‌باشد. لازم است  گزارش خدمات ارائه شده در صورتحساب بیمار درج شود تا سهم بیمه پایه  اخذ گردد.

8.       قرارداد با مراکز همکاری کننده بر اساس نمونه قرارداد تیپ و با  مسئولیت  دانشگاه منعقد خواهد شد. 

ماده 12.     نحوه تنظیم صورتحساب

1.       کلیه خدمات ارائه شده به  بیمار شامل بیمه ای، مشمول برنامه و آزاد ارائه شده در بیمارستان و یا خارج بیمارستان مشتمل بر اطلاعات  زیر در اتوماسیون  بیمارستان وارد و به سامانه های سجاد و سپاس ارسال گردد.

2.       بیمارستان موظف به صدور صورتحساب  خدمات شامل 2 بخش بیمه پایه و یارانه ای می‌باشد که بخش بیمه پایه توسط بیمه مربوطه و بخش یارانه ای توسط سازمان بیمه سلامت/ توسط  نمایندگان یا حسابرسان معاونت توسعه وزارت بهداشت رسیدگی می‌شود.

3.       کارشناس  مسئول بیمه گری بیمارستان/ ناظر مقیم بیمه سلامت در بیمارستان مکلف است اقدامات زیر را انجام دهد:

3.1.     دریافت و نگهداری دفترچه بیمار از زمان پذیرش تا زمان ترخیص

3.2.     بررسی صورتحساب مالی به هنگام ترخیص بیمار و تایید دریافت از بیمار مطابق بند های این آیین نامه

3.3.     ثبت و ارائه گزارش خرید دارو، تجهیزات و لوازم مصرفی پزشکی و سایر پرداختهای خارج از بیمارستان و  ثبت موارد تخلف

ماده 13.     نظام ارجاع

1.       بیماران روستایی وبیماران ساکن دردواستان فارس ومازندران ،عشایر و ساکنین شهرهای زیر 20 هزار نفرمعرفی شده ازطریق نظام ارجاع که دارای برگهارجاع می باشند، 5% فرانشیزخدمات بستری راپرداخت خواهندکرد.

2.       بیمارستان ضروریست نسبت به نصب تابلویی در قسمت پذیرش اقدام نماید که در آن فرآیند پذیرش بیماران ارجاع شده ازطریق نظام ارجاع به طور کامل درج شده باشد.

3.       برگه ارجاع ارائه شده توسط بیماربایدتوسط پزشک خانواده وقبل ازمراجعه به مرکزدرمانی بستری تکمیل شده باشد.

4.       بیمارستان بایداقدامات لازم رادرخصوص تکمیل برگه های ارجاع به منظور ارائه بازخوراند خدمات ارائه شده را انجام دهد.

5.       بیماران اورژانسی مراجعه کننده به بیمارستان‌های مشمول برنامه بعد از دریافت خدمات ضروری اولیه ملزم به تکمیل مراحل ارجاع طبق ضوابط نظام ارجاع می‌باشد.

6.       اعتبارات مربوط به این ماده از محل 1% ارزش افزوده تامین می‌شود.

ماده 14.     مدیریت اطلاعات و تبادل اسناد:

1.       همه‌ی بیمارستان‌های فاقدHISتاپایان شهریور ماه 93   بایستی مجهزبه سیستم اطلاعات بیمارستانی موردتاییدوزارت بهداشت (دارای گواهینامه مطابقت بااستانداردهای سپاس) باشند.  فهرست بیمارستان‌های فاقد HIS پیوست می‌باشد.

2.       کلیه بیمارستان‌هایی که HIS آنها مطابق با استانداردهای سپاس نیست باید تا پایان خردادماه1393گواهینامه تبادل اطلاعات باسپاس(سامانه پرونده الکترونیکی سلامت) را دریافت نمایند. فهرست بیمارستان‌های فوق پیوست این سند است.

3.       همهِ‌ی بیمارستان‌ها،ملزم به ثبت الکترونیکی شناسه ملی بیماران هنگام پذیرش می‌باشند. درموارد اورژانس ودرزمانی که ثبت الکترونیکی شناسه ملی منجربه تاخیر در ارائه خدمات سلامت به فرد می‌گردد باید فرآیندثبت،بعد ازارائه خدمت اورژانس وتاقبل از ترخیص وی ازبیمارستان صورت گیرد.

4.       ثبت تشخیص نهایی  درHISبرای بیماران بستری تاقبل ازارسال پرونده به سپاس الزامی است.

5.       همه‌ی بیمارستان‌ها باید درHISخودازکدینگ استاندارد وزارت بهداشت استفاده نمایند. آخرین نسخه کدینگ‌های ابلاغی ازنشانی اینترنتی  http://coding.behdasht.gov.irدردسترس است.

6.       کلیه بیمارستان‌هاموظفند،نسبت به ارسال پرونده الکترونیک بیماران بستری در زمان ترخیص و اصلاحیه  صورتحساب،حداکثر 3 هفته بعدازترخیص،به سپاس(سامانه پرونده الکترونیکی سلامت) اقدام نمایند. دراین خصوص دریافت وثبت شناسه تراکنش وشناسه پرونده الکترونیکی سلامت صادره ازسپاس،برای داده‌های هرفردتوسط بیمارستان الزامیست.

7.       کلیه بیمارستان‌هاموظفند،نسبت به ارسال پرونده الکترونیکی بیماران سرپایی،حداکثر یک هفته بعدازدریافت خدمت،به سپاس (سامانه پرونده الکترونیکی سلامت) اقدام نمایند. دراین خصوص دریافت وثبت شناسه تراکنش وشناسه پرونده الکترونیکی سلامت صادره ازسپاس، برای داده‌های هرفردتوسط بیمارستان الزامیست.

8.       بیمارستان‌هاحداکثرتاپایان مهرماه 1393 ازبسترشمس (شبکه ملی سلامت) و یاسرویس اینترانت ملی به جای اینترنت برای ارسال اطلاعات استفاده نمایند.

9.       معاونت درمان دانشگاه( واحد اقتصاد درمان) با همکاری واحد فن آوری اطلاعات  دانشگاه  بایستی به صورت مستمر با بررسی و صحت سنجی داده های ارسالی به سپاس، نسبت به رفع اشکالات و اصلاح داده های نادرست و یا فاقد کدینگ استاندارد اقدام نماید. به طوری که در شهریور ماه 1393 اشکال داده های ارسالی کمتر از 5 درصد باشد.

ماده 15.     پایش عملکرد برنامه

1.       پایش عملکرد برنامه در  سطو ح بیمارستان ، شبکه بهداشت درمان  شهرستان، دانشگاه، قطبهای کشوری و ‌ستاد وزارت  مطابق دستورالعمل نظارتی پیوست شماره3  انجام خواهد شد .

2.       گزارشات پایش عملکرد مبنای کاهش یا افزایش 20 در صدی اعتبارات پرداختی به بیمارستانها (‌موضوع ماده  8) می‌باشد.

ماده 16.     اطلاع رسانی عمومی

1.       هرگونه اطلاع رسانی عمومی  در مورد این برنامه با هماهنگی مرکزروابط عمومی وزارتخانه و در چارچوب سیاست‌های ابلاغی دبیرخانه ستاد کشوری اجرای برنامه تحول سلامت صورت می گیردو بایستی به گونه ای باشدکه به لحاظ منابع مالی ،ساختاری  و نیروی انسانی واقع بینانه باشد.   

2.       سایت اطلاع رسانی عمومی  توسط مرکزروابط عمومی واطلاع رسانی وزارت بهداشت راه اندازی و اداره خواهد شد.

3.       سامانهای برای انعکاس شکایات مردمی سئوالات و انتقادات توسط مرکزروابط عمومی واطلاع رسانی وزارت بهداشت طراحی وراه اندازی می‌شود. پاسخگویی به سوالات مردم در مورد این برنامه به عهده معاونت‌های درمان دانشگاههای علوم پزشکی کشور خواهد بود.

4.       سامانه پاسخگویی به ابهامات دانشگاه‌ها ذیل پورتال معاونت درمان راه اندازی خواهد شد.

این دستورالعمل شامل بر 16 ماده تهیه و از تاریخ 15/2/1393 برای کلیه بیمارستان‌های مشمول برنامه  لازم‌الاجرا خواهد بود.